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國家醫保局：進一步加強超量開藥智能監管工作
2025-11-04 11:05:36 來源：人民網
人民網北京11月4日電 (記者喬業瓊)據國家醫保局官網消息，為貫徹落實全國醫保基金管理突出問題專項整治工作要求，強化源頭治理，近日，國家醫保局就加強超量開藥智能監管工作發布通知。
通知指出，進一步深化智能監管改革試點，依托全國統一醫保信息平臺，建立健全超量開藥問題智能監管篩查預警規則，推動監管關口前移，構建更加嚴密有力的醫保基金智能監管體系，牢牢守住醫保基金安全底線。分三個階段推進相關工作：
一是開展試點，探索經驗。2025年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。
二是全省推開，逐步覆蓋。2026年6月底前，全國各省、自治區、直轄市及兵團醫保局至少將100種重點監測易倒賣回流醫保藥品納入智能監管覆蓋范圍。
三是全面應用，形成機制。2026年12月底前，全國各級醫保部門實現對重點監測易倒賣回流醫保藥品的智能監管全覆蓋，形成全國統一規范的智能監管規則，完善數據篩查、提醒預警、查處懲治有效銜接的工作機制。
通知要求，緊盯三類重點醫保藥品。一是在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；二是統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫保局將梳理重點監測易倒賣回流醫保藥品清單，供各地醫保部門參考。
緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內無正當理由明顯超臨床合理用藥范圍的超量購藥行為；二是短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重復購藥行為；三是短時間內頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。
緊盯三類重點機構和人員。一是涉嫌利用醫保待遇超量開藥、轉賣醫保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫藥機構及其科室；三是涉嫌協助、誘導他人違規超量開藥、重復開藥、冒名開藥的醫務人員。
通知還要求，做好三方面重點工作，包括加強數據篩查分析、加強精準提醒預警和加強查處懲治曝光。
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